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近半年收入病房住院得肺炎的孩子，胸部CT显示肺部大片实变现象比较多见。戳链接→育儿基础：儿童肺炎支原体肺炎，这篇文章里面提到的孩子做了纤支镜检查及灌洗治疗后顺利恢复。

那么

得肺炎的孩子都需要做纤支镜吗？

下面介绍

儿童纤维支气管镜有关知识

1 儿童纤维支气管镜有哪些适应证？

●肺部感染性疾病的病原学诊断及治疗

●胸部影像学异常

●反复呼吸道感染

●可疑异物吸入

●反复或持续性喘息

●不明原因的慢性咳嗽

●局限性喘鸣

●喉鸣

●咯血

●撤离呼吸机困难

●胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者

●需经支气管镜行各种介入治疗者

●心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理

●引导气管插管、胃管置入

●其他：如不明原因的生长发育迟缓、睡眠障碍等需鉴别诊断者。

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哪些胸部影像学异常

可以做纤维支气管镜检查？

●肺不张

●肺部团块状病变

●肺部弥漫性疾病

●肺气肿

●气管、支气管肺发育不良和/或畸形

●纵隔气肿

●气道、纵隔占位

●血管、淋巴管、食管发育异常

●胸膜腔病变需鉴别诊断者。

 

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儿童重症监护病房中使用的适应证有哪些？

（1）诊断方面：

●肺部感染性疾病（主要为有免疫功能低下或缺陷、呼吸机相关性或院内获得性肺炎）

●肺部弥散性疾病或团块状病变（包括间质性肺疾病、结节病、肺部肿块等）

●呼吸道损伤（胸部外伤或手术疑气管支气管裂伤、气管插管损伤、急性吸入性或灼伤）

●局限性喘鸣（大气管狭窄）

●外科手术患儿的应用（心胸外科围手术期对先天性心脏病患儿的气道情况进行评估和管路）

●气道病变（气管-食管瘘、支气管狭窄或软化等）。

（2）治疗方面：

●呼吸道清理和肺泡灌洗（对呼吸道分泌物多或有肺不张的患儿在纤维支气管镜下行吸痰及肺泡灌洗治疗）

●取出气道异物（对深部支气管异物的患儿在纤维支气管镜下行异物取出）

●气管插管（协助插管困难的患儿在纤维支气管镜引导下行气管插管）

●大量咯血时止血（有大量急性咯血的患儿在纤维支气管镜下行止血治疗）

●各种经纤维支气管镜下的介入治疗（球囊扩张气道成形术、支架置入术、热消融术、冷消融术）。

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儿童纤维支气管镜有哪些禁忌证？

儿科支气管镜术的禁忌证多取决于术者的技术水平和必要的设备条件。无绝对禁忌症。

其相对禁忌证：

●严重心肺功能减退者

●严重心律紊乱：心房、心室颤动及扑动，Ⅲ度房室传导阻滞者

●高热：持续高热而又急需行支气管镜术者，可将其体温降至38.5 ℃ 以下再行手术，以防高热惊厥

●活动性大咯血者；严重的出血性疾病；凝血功能障碍；严重的肺动脉高压及可能诱发大咯血者等

●严重营养不良，不能耐受手术者

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支气管肺泡灌洗什么时候做合适？

支气管肺泡灌洗选择时机多在病程的第10～14天效果最佳。

对儿童难治性支原体肺炎特别是伴有炎症性肺不张的患儿，早期行支气管镜下刷检及钳取痰栓，能够缩短病程，减少后遗症的发生，改善预后。

当支原体肺炎患儿突然出现呼吸困难加重，呼吸促，听诊呼吸音减弱，应警惕塑形支气管炎的发生，此时尽早进行支气管镜术治疗，必要时可在呼吸机辅助通气下进行纤维支气管镜术解除气道梗阻。

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做纤维支气管镜术前医师需要做哪些准备？

术前应做好病情轻重、手术时机、麻醉方式及手术耐受程度等评估，并制定应急预案。

向家长或其监护人（年长儿需要同时向患儿本人）说明支气管镜术的目的、有否可替代的检查、操作检查中及麻醉的可能并发症和意外，并签署知情同意书。全麻的患儿还应由麻醉医师另签署麻醉同意书。询问有无对麻醉药物过敏病史。

完善术前检查：血常规、凝血功能、乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、血型、肝肾功能、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、胸部X线或胸部CT、心电图、肺功能、超声等。

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做纤维支气管镜术前患儿需要做哪些准备？

（1）术前禁饮食：根据食物在胃内被排空的时间长短，制定不同的禁食时间。

●包括轻饮料2 小时

●母乳4小时

●牛奶、配方奶、淀粉类固体食物6 小时

●脂肪类固体食物8小时

●婴儿及新生儿因糖原储备少，禁食2小时后可在病房内静脉输注含糖液体，以防止发生低血糖和脱水

（2）心脏超声检查可评估心功能。

（3）惊厥、癫痫发作需要药物控制后再行支气管镜诊疗。

（4）支气管哮喘发作及有喘息高危因素的患儿支气管镜术前常规雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德混悬液 2 mL/次，每6～8小时）和支气管舒张剂，病情严重者加用静脉糖皮质激素和支气管舒张剂，待病情稳定后再行支气管镜检查。

（5）气管支气管结核患儿如需要支气管镜下介入治疗时，非紧急情况下应在全身抗结核化学药物治疗至少2周基础上再行介入手术，以免感染播散。

（6）大于4～5岁的患儿，给予心理护理，消除其紧张和焦虑情绪，更好配合手术。

罗湖医院儿科刘杰波、张进、刘国乐医生在给患者做纤维支气管镜术

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纤维支气管镜术中可以看到哪些形态特征

（报告单上面可能看到的内容）？

气管、支气管壁异常：黏膜改变（充血、水肿、粗糙不平、肥厚、萎缩、环行皱褶、纵形皱襞、溃疡、坏死脱落、瘢痕、结节），肉芽，肿瘤，瘘管，憩室，血管扩张或伴迂曲，黏液腺孔扩大，色素沉着，钙化物质，支气管残端，气管支气管膜部增宽，完全性气管环，囊性变等。

气管支气管管腔异常：阻塞、狭窄、扩张、闭锁、气管和支气管异常分支。

气管支气管管腔异常物质：

（1）分泌物：浆液性、黏液性、脓性及血性、牛奶样。

（2）出血：鲜血或陈旧性血凝块。

（3）异物：分为外源性和内源性。

（4）干酪样物。

气管支气管动力学改变：

（1）声带麻痹：双侧或单侧；

（2）隆突波动消失；

（3）气管舒缩运动障碍：如完全性气管软骨环、气管骨化症等；

（4）支气管痉挛；

（5）软化：气管、支气管在呼气相时管腔内陷，管腔直径缩窄不足1/2为轻度，1/2～3/4为中度，3/4以上管腔缩窄近闭合为重度。可原发或继发于血管、心脏、肿物等的压迫。

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纤维支气管镜有哪些并发症？

药物过敏

表现为皮疹、皮肤瘙痒、胸闷、脉速而弱、面色苍白、血压降低甚至呼吸困难过敏性休克等表现。处理：轻者停止用药后过敏反应可逐渐好转，重者加用抗过敏药物，有喉头水肿、过敏性休克时就地抢救。对心跳呼吸骤停者，立即行人工心肺复苏。

缺氧或血氧饱和度下降、窒息

轻者口唇微绀、末梢血氧饱和度轻度降低；重者口唇、颜面发绀甚至青灰，末梢血氧饱和度明显降低。处理：积极查找并解除引起低氧的原因，必要时拔出支气管镜，提高氧流量，加压吸氧。待末梢血氧饱和度恢复正常再继续进行支气管镜操作。

心律失常

轻者术中出现心动过速或过缓；严重者术中、术后可出现明显的二联律、三联律，甚至心跳骤停。处理：轻者停止支气管镜诊疗可以自行缓解；严重者按心律失常处理，心跳停止者立即行人工心肺复苏。

喉痉挛或支气管痉挛

患儿呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，很快呈发绀状态，支气管痉挛时双肺广泛的哮鸣音，呼吸困难，正压通气时气道阻力急剧增高，潮气量减少，血氧饱和度下降，呼气末二氧化碳升高。处理：立即解除喉痉挛的可能诱因，如声门和会厌附近的分泌物等；用100% 氧气进行正压通气；应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉；上述处理无效时，可应用短效肌肉松弛药来改善氧合或进行气管插管。停止支气管镜操作，100% 氧气吸入，加深麻醉，气管内应用1∶10 000肾上腺素，可以静脉或雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，必要时气管插管呼吸机辅助通气。

出血

儿童咯血量24 h<20 mL为少量；21～100 mL为中量；>100 mL为大量。若1次咯血<5 mL为少量；<50 mL为中量；>100 mL为大量。大咯血易引起窒息、休克甚至死亡。

在新生儿气管支气管相对于较大儿童狭窄，虽然1次咯血<5 mL为少量出血，但是足可以堵塞主气道引起窒息。

处理：少量出血不用处理，凝血功能正常者可以自行止血；出血不止时，局部给予4 ℃生理盐水、1∶10 000肾上腺素或凝血酶等。大量出血时，在局部和静脉使用止血药物、垂体后叶素的同时，立即将患者患侧卧位，必要时气管插管保持气道通畅。

出血部位在鼻咽部应避免血液倒灌到咽喉部，局部给止血药物和油纱布加压止血等。

出血部位在下呼吸道时，将支气管镜放置在出血部位持续吸引，清除患侧血液，必要时球囊导管置入患侧局部压迫止血、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）栓塞止血或行紧急开胸肺叶切除术等。

平素鼻黏膜易出血者，支气管镜可以经口送入；对气道容易出血的疾病，术前与患儿家长进行沟通，做好预案，如备血、支气管镜术在手术室进行、胸外科手术及时跟进。

感染、发热

较常见，可发生于大约15%的患儿，特别是在大量灌洗、抗感染治疗不利、上气道病原带入下气道、免疫功能低下/不全的患者发生率更高。可能与细胞因子释放或局部病原的播散有关。依据发热的原因进行相应的处理。

气胸、纵隔及皮下气肿

少量气胸、纵隔及皮下气肿可自行吸收，吸氧有利于漏气的吸收。大量气胸、纵隔或皮下气肿导致呼吸困难时需进行紧急排气。处理：气胸一般选择锁骨中线第二肋间或气肿最明显处穿刺排气，纵隔、皮下气肿可选择气管前筋膜或气肿最明显处切开或穿刺针抽吸排气。对于张力性气胸需进行持续闭式引流，必要时持续负压引流。支气管镜术前存在明显气漏者，先引流再行支气管镜术。

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纤维支气管镜术后患儿如何管理？

●支气管镜操作结束后，及时将病情与患儿家长进行沟通；

●做好交接工作；患儿需要继续监测生命体征，防治并发症（见上述）。

●吸氧：鼻导管（流量1～2 L/min）。

●改善支气管镜操作对呼吸道的刺激：雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德混悬液2 mL/次，根据病情调整雾化次数），必要时联合支气管舒张剂以减少相关并发症的发生。

●其他：镜下患侧给药者继续该侧卧位，确保药物疗效。

●禁食：术后禁饮食2～3小时。

●随访：对于需多次行支气管镜下介入治疗的患儿（如气道重塑、肿瘤、结核等），操作者应与患儿家长进行充分沟通，制定详细的药物和支气管镜下介入治疗方案，以取得家长的理解与配合。

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肺炎支原体肺炎患者需要做纤维支气管镜手术吗？

轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。

怀疑有黏液栓堵塞和塑形支气管炎的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因支气管炎造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。

怀疑合并肺栓塞者应慎用。

已发生坏死性肺炎时，除非怀疑有塑形支气管炎，一般不建议进行。

支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。

参考资料：

国家卫生健康委员会人才交流服务中心儿科呼吸内镜诊疗技术专家组等，中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018年版）[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33(13):983-989.

张晗，尚云晓.纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断治疗价值[J].中国实用儿科杂志, 2019,34(6）：504-507.

肖政辉，肖政辉.纤维支气管镜技术在儿童重症疾病中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(18):1380-1383.

国家卫生健康委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊治指南(2023版)，国卫办医政函〔2023〕27号。

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来源：儿科

编辑整理：罗医宣

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